ˆ

Druki Oświadczeń Majątkowych

Pobierz dane XMLDrukuj informację

Szczegóły informacji

Druki oświadczenia majątkowego radnych i zarządu, pracowników starostwa,

Niniejszy dokument jest wersją archiwalną.
Informacja ogłoszona dnia 2015-10-16 14:30:48 przez Administrator Systemu

Akapit nr - brak tytułu

Oświadczenia majątkowe
 
Oświadczenie o swoim stanie majątkowym zwanym „oświadczeniem majątkowym”  zobowiązani są złożyć: radni, członkowie zarządu powiatu, sekretarz powiatu, skarbnik powiatu, kierownicy jednostek organizacyjnych powiatu, osoby zarządzające i członkowie organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydające decyzje administracyjne w imieniu starosty.

Ponadto wyżej wskazane osoby zobowiązane są do złożenia:
  • oświadczenia o działalności gospodarczej prowadzonej przez ich małżonka, jeżeli   działalność  ta wykonywana jest na terenie powiatu, w którym osoba obowiązana do złożenia oświadczenia pełni funkcję lub jest zatrudniona,
  • oświadczenia o umowach cywilnoprawnych zawartych przez ich małżonków, jeżeli umowy te zawarte zostały z organami powiatu, jednostkami organizacyjnymi powiatu lub powiatowymi osobami prawnymi i nie dotyczą stosunków prawnych wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub ze stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących,
  • pisemnej informacji, o tym że jej małżonek, w okresie pełnienia funkcji lub zatrudnienia tej osoby został zatrudniony na terenie danego powiatu w jednostce organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego, związku jednostek samorządu terytorialnego albo rozpoczął świadczyć pracę lub wykonywać czynności zarobkowe na innej podstawie w spółkach handlowych, w których co najmniej 50% udziałów lub akcji posiadają jednostki samorządu terytorialnego.
 
 
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
                             .............., dnia ........ r.
                                               (miejscowość)
Uwaga:
  1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
    i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
  2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
  3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
  4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
  5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
  6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
     
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................,
                                                                                           (imiona i nazwisko
                                                                                        oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .................................................................................... w ................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................,
                                                            (miejsce zatrudnienia,
                                                           stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
 
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ...............................................................................
  ........................................................................................................................................................
  ........................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..................................................................................
  ........................................................................................................................................................
  ........................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: ........................................................................................................................
  ........................................................................................................................................................
  .................................... na kwotę: ....................................................................................................
 
II.
 1. Dom o powierzchni: ......................................... m2, o wartości: ......................................................
    tytuł prawny: ..................................................................................................................................
 2. Mieszkanie o powierzchni: ....................................... m2, o wartości: ..............................................
    tytuł prawny: ..................................................................................................................................
 3. Gospodarstwo rolne:
    rodzaj gospodarstwa: ..................................................................., powierzchnia: ............................
    o wartości: .....................................................................................................................................
    rodzaj zabudowy: ............................................................................................................................
    tytuł prawny: ...................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................
    ......................................................................................................................................................
 4. Inne nieruchomości:
    powierzchnia: .................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    o wartości: .....................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
    tytuł prawny: ...................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................
 
III.
  1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub
     przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów
     udziałów:
     ......................................................................................................................................................
     ......................................................................................................................................................
     ......................................................................................................................................................
     udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ..........................................................
     .....................................................................................................................................................
     .....................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
     ..............................................................................................................................................................................
  2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podac liczbę i emitenta udziałów: ..............
     .....................................................................................................................................................
     .....................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
     .....................................................................................................................................................
     .....................................................................................................................................................
 
IV.
 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
    w których uczestniczą takie osoby - należy podac liczbę i emitenta akcji: ...........................................
    .....................................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................
    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..................................................................................
    .....................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ......................
    ....................................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
    ....................................................................................................................................................
 
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od
Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub
od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 
VI.
 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działaności): ...................
    ........................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................
    - osobiście ......................................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................................................
    - wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................
    .......................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................
    .......................................................................................................................................................
 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
    (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .......................................................................
    ..............................................................................................................................................................................
    - osobiście ......................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................
    - wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................
    .......................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................
    .......................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................
 
VII.
 W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................
 ................................................................................................................................................................................
 - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................................................................................................................
   .......................................................................................................................................................
 - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ....................................................................................
   .......................................................................................................................................................
 - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................................
  ........................................................................................................................................................
 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................
 .........................................................................................................................................................
 
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ..........................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ......
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............................................................................
...........................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
 
   ..................................                                                                                    ........................
     (miejscowość, data)                                                                                              (podpis)

Załączniki

« powrót do poprzedniej strony