Druki Oświadczeń Majątkowych
Pobierz dane XMLDrukuj informacjęSzczegóły informacji
Druki oświadczenia majątkowego radnych i zarządu, pracowników starostwa,
Niniejszy dokument jest wersją archiwalną.
Informacja ogłoszona dnia 2015-10-16 14:30:48 przez Administrator Systemu
Akapit nr - brak tytułu
Oświadczenia majątkowe
Oświadczenie o swoim stanie majątkowym zwanym „oświadczeniem majątkowym” zobowiązani są złożyć: radni, członkowie zarządu powiatu, sekretarz powiatu, skarbnik powiatu, kierownicy jednostek organizacyjnych powiatu, osoby zarządzające i członkowie organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydające decyzje administracyjne w imieniu starosty.
Ponadto wyżej wskazane osoby zobowiązane są do złożenia:
- oświadczenia o działalności gospodarczej prowadzonej przez ich małżonka, jeżeli działalność ta wykonywana jest na terenie powiatu, w którym osoba obowiązana do złożenia oświadczenia pełni funkcję lub jest zatrudniona,
- oświadczenia o umowach cywilnoprawnych zawartych przez ich małżonków, jeżeli umowy te zawarte zostały z organami powiatu, jednostkami organizacyjnymi powiatu lub powiatowymi osobami prawnymi i nie dotyczą stosunków prawnych wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub ze stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących,
- pisemnej informacji, o tym że jej małżonek, w okresie pełnienia funkcji lub zatrudnienia tej osoby został zatrudniony na terenie danego powiatu w jednostce organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego, związku jednostek samorządu terytorialnego albo rozpoczął świadczyć pracę lub wykonywać czynności zarobkowe na innej podstawie w spółkach handlowych, w których co najmniej 50% udziałów lub akcji posiadają jednostki samorządu terytorialnego.
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
.............., dnia ........ r.
(miejscowość)
Uwaga:
- Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. - Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
- Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
- Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
- Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
- W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................,
(imiona i nazwisko
oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .................................................................................... w ................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia,
stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ...............................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................................... na kwotę: ....................................................................................................
II.
1. Dom o powierzchni: ......................................... m2, o wartości: ......................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ....................................... m2, o wartości: ..............................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..................................................................., powierzchnia: ............................
o wartości: .....................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ............................................................................................................................
tytuł prawny: ...................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................
......................................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
o wartości: .....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
tytuł prawny: ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów
udziałów:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ..........................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
..............................................................................................................................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podac liczbę i emitenta udziałów: ..............
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby - należy podac liczbę i emitenta akcji: ...........................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..................................................................................
.....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...............................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ......................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
....................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od
Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub
od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działaności): ...................
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- osobiście ......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................
.......................................................................................................................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .......................................................................
..............................................................................................................................................................................
- osobiście ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................
................................................................................................................................................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ....................................................................................
.......................................................................................................................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................................
........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................
.........................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ..........................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ......
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............................................................................
...........................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.................................. ........................
(miejscowość, data) (podpis)