...................................	Zielona Góra...................................
Imię i nazwisko strony	Miejscowość i data
...................................
adres
Znak sprawy: GG-I.6622.2......................................
OŚWIADCZENIE
Na podstawie przysługującego mi prawa, ja niżej podpisana/y ................................................. oświadczam, że zrzekam się prawa do odwołania od decyzji Starosty Zielonogórskiego z dnia……………….............................................................
 Nr GG-I.6622.2..........................wydanej w sprawie wyłączenia gruntów z produkcji rolniczej.
Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna 
i prawomocna.
..............................................
Czytelny podpis strony

Data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie

……………………………………………