ˆ

Druki Oświadczeń Majątkowych

Blok przełączania pomiędzy informacjami aktualnymi i archiwalnymi

Lista informacji

Druki oświadczenia majątkowego radnych i zarządu, pracowników starostwa,

Data wprowadzenia informacji do BIP: 2015-10-16 14:28:42

Akapit nr 1 - brak tytułu

Oświadczenia majątkowe
 
Oświadczenie o swoim stanie majątkowym zwanym „oświadczeniem majątkowym”  zobowiązani są złożyć: radni, członkowie zarządu powiatu, sekretarz powiatu, skarbnik powiatu, kierownicy jednostek organizacyjnych powiatu, osoby zarządzające i członkowie organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydające decyzje administracyjne w imieniu starosty.

Ponadto wyżej wskazane osoby zobowiązane są do złożenia:
  • oświadczenia o działalności gospodarczej prowadzonej przez ich małżonka, jeżeli   działalność  ta wykonywana jest na terenie powiatu, w którym osoba obowiązana do złożenia oświadczenia pełni funkcję lub jest zatrudniona,
  • oświadczenia o umowach cywilnoprawnych zawartych przez ich małżonków, jeżeli umowy te zawarte zostały z organami powiatu, jednostkami organizacyjnymi powiatu lub powiatowymi osobami prawnymi i nie dotyczą stosunków prawnych wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub ze stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących,
  • pisemnej informacji, o tym że jej małżonek, w okresie pełnienia funkcji lub zatrudnienia tej osoby został zatrudniony na terenie danego powiatu w jednostce organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego, związku jednostek samorządu terytorialnego albo rozpoczął świadczyć pracę lub wykonywać czynności zarobkowe na innej podstawie w spółkach handlowych, w których co najmniej 50% udziałów lub akcji posiadają jednostki samorządu terytorialnego.
 
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
                             .............., dnia ........ r.
                                               (miejscowość)
Uwaga:
  1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
    i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
  2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
  3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
  4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
  5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
  6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
     
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................,
                                                                (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .................................................................................... w ................................................
.............................................................................................................................................................,
                                                            (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
 
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ...............................................................................
  ......................................................................................................................................................................
  ......................................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..................................................................................
  ......................................................................................................................................................................
  ......................................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: ................................................................................................................................
  ......................................................................................................................................................................
  .................................... na kwotę: ...............................................................................................................
 
II.
 1. Dom o powierzchni: ......................................... m2, o wartości: ...........................................................
    tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
 2. Mieszkanie o powierzchni: ....................................... m2, o wartości: .................................................
    tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
 3. Gospodarstwo rolne:
    rodzaj gospodarstwa: ..................................................................., powierzchnia: ................................
    o wartości: ................................................................................................................................................
    rodzaj zabudowy: .....................................................................................................................................
    tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................
    ....................................................................................................................................................................
 4. Inne nieruchomości:
    powierzchnia: ...........................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    o wartości: ................................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
    tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
    ....................................................................................................................................................................
 
III.
  1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub
     przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów
     udziałów:
     ...................................................................................................................................................................
     ...................................................................................................................................................................
    udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ........................................................
     ...................................................................................................................................................................
     ...................................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................................
     ....................................................................................................................................................................
  2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podac liczbę i emitenta udziałów: ......
     ....................................................................................................................................................................
     ....................................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................
     ....................................................................................................................................................................
     ....................................................................................................................................................................
IV.
 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
    w których uczestniczą takie osoby - należy podac liczbę i emitenta akcji: .........................................
    .....................................................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................
        akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ...............................................................
    .....................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............................................
 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: .................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................
    ......................................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od
Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub
od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VI.
 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działaności): ..........
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    - osobiście ..................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    - wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............................
    .......................................................................................................................................................................
 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
    (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .........................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    - osobiście ...................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................
    - wspólnie z innymi osobami ......................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................
    ........................................................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................................
VII.
 W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .....................................................................................
 ...........................................................................................................................................................................
 - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................................................................
   .........................................................................................................................................................................
 - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...........................................................................................
   .........................................................................................................................................................................
 - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ........................................................................................
  ..........................................................................................................................................................................
 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................
 ...........................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu: .......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ..................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
 
   ........................................                                                                                                              .............................
     (miejscowość, data)                                                                                                                        (podpis)
 
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
                                     
                                                                                                                                                          .............., dnia ........... r.
                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                  (miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
 
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ………………………………………………………………......................................,
                                                    (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ........................……………………………………...... w ……………………………..................
...............................................................………………………………………………………………………...
..............................................................……………………………………………………………....................,
                                                   (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............ ……………………………………………......
  ............................................................. ………………………………………………………………………....
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ............... ……………………………………………......
  ..............................................................………………………………………………………………………...
- papiery wartościowe: ........................................ …………………………………………………………......
  .............................................................………………………………………………………………………....
  ..................……………………… na kwotę: ................................……………………………………….........
II.
 1. Dom o powierzchni: ...…........... m2, o wartości: ............……tytuł prawny: .........................................
 2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: ............……tytuł prawny: .........................................   
 3. Gospodarstwo rolne:
    rodzaj gospodarstwa: ...............……………………………………………, powierzchnia: .......……...
    o wartości: ...............................................………………………………………………………………...
    ...............................................…………………………………………………………………...................
    rodzaj zabudowy: ..........................................………………………………………………………….....
    tytuł prawny: .............................................…………………………………………………………………
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............................
 4. Inne nieruchomości:
    powierzchnia: ........................................................................................................……..............................
    ……………………………………………………………………………………………………….……..
    o wartości: ....................................................................................................................................................
    tytuł prawny: ..................................................................................................................................................
    ………………………………………………………………………………………………………………
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..........………… ............................................……………………………………………………………………………………
...............................................................……………………………………………………………………….
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................
...............................................................……………………………………………………………………….
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i emitenta akcji: ....................................
...............................................................……………………………………………………………………….
...............................................................……………………………………………………………………….
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ......……………………………………………
...............................................................…………………………………………………………………….....
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............…………………………………….
...............................................................……………………………………………………………………….
...............................................................……………………………………………………………………….
VI.
 1.  Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ……      
      …………………………………………………………………………………………………………….. 
      --  osobiście ...........................................………………………………………………………………….      ......................................................... ………………………………………………………………………......
      --  wspólnie z innymi osobami ..........................………………………………………………………….
      ..........................................................……………………………………………………………………….
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .............................
 2. Zarządzam   działalnością   gospodarczą   lub   jestem   przedstawicielem,   pełnomocnikiem  takiej  
     działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....………………………………   
     ..........................................................………………………………………………………………………..
     -- osobiście ...............................................…………………………………………………………………
     ………………………………………………………………………............................................................
     -- wspólnie z innymi osobami …………………………………………………………..............................
     .........................................................……………………………………………………………………........
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód  w wysokości: .................................................
    ...........................................................…………………………………………………………………….......
VII.
 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........……………………………………………....
    ............................................................……………………………………………………………………......
    -- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................……………………………………………………..
    ...........................................................………………………………………………………………………...
    -- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............………………………………………………....
    ...........................................................………………………………………………………………………...
    -- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………………………………………………………..
    ...........................................................………………………………………………………………………...
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód  w wysokości: .................................................
    ...........................................................………………………………………………………………………....
 2. W spółdzielniach: .........................................……………………………………………………………......
    ...........................................................……………………………………………………………………….....
    ...........................................................……………………………………………………………………….....
    -- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................……………………………………………………….
    ...........................................................………………………………………………………………………......
    ...........................................................………………………………………………………………………......
    -- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........…………………………………………………...
    ...........................................………………………………………………………………………......................
    ...........................................................……………………………………………………………………….......
    -- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........………………………………………………….....
    ...........................................................………………………………………………………………………........
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………...........
    ...........................................................……………………………………………………………………….........
 
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
    ...........................................................……………………………………………………………………….........
    ...........................................................……………………………………………………………………….........
    -- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................………………………………………………...…….....
        .......................................................……………………………………………………………………….........
    -- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............…………………………………………………......
       ........................................................……………………………………………………………………….........
    -- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........………………………………………………….......
       ........................................................……………………………………………………………………….........
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w  wysokości: ……………………………...........
    ..............................................................……………………………………………………………………….......
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: .............................................…………………………………………..................
...........................................................………………………………………………………………………..............
...........................................................………………………………………………………………………..............
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...............................................…………….................................................
...........................................................……………………………………………………………………….............
...........................................................……………………………………………………………………….............
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
...............................................................………………………………………………………………………..........
...............................................................………………………………………………………………………..........
...............................................................………………………………………………………………………..........
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............………………………………………………...
...............................................................………………………………………………………………………..........
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .................................................................……………………………………………………………………........
2. .................................................................……………………………………………………………………........
3. .............................................................……………………………………………………………………............
4. …………..………………………………………………………………………………………………………...
 
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie  prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
 
……………………………...........................                                                             …………........................
          (miejscowość, data)                                                                                                     (podpis)

Załączniki

Rejestr zmian

Podmiot udostępniający informację: Powiat Zielonogórski
Osoba, która wytworzyla informację: Administrator Systemu Data wytworzenia informacji: 2015-10-16 14:10:00
Osoba, która odpowiada za treść: Administrator Systemu Data wprowadzenia do BIP 2015-10-16 14:28:42
Wprowadził informację do BIP: Administrator Systemu Data udostępnienia informacji: 2015-10-16 14:30:48
Osoba, która zmieniła informację: Administrator Systemu Data ostatniej zmiany: 2015-11-06 08:38:25
Artykuł był wyświetlony: 1399 raz(y)
Zobacz pełną listę zmian czytanej informacji »
ˆ

Nagłówek strony

  • BIP
  • Godło RP
herb

Biuletyn Informacji Publicznej

STAROSTWO POWIATOWE W ZIELONEJ GÓRZE
ˆ

Ustawienia dostępności

Zmiana wielkości treści w serwisie
Zmiana kontrastu serwisu